Search for "statistik" : Wo ist der Beweis? Testing Treatments interactive - Deutsch

Einleitung

Es gibt keine Möglichkeit herauszufinden, wann unsere Beobachtungen über komplexe Ereignisse in der Natur vollständig sind. Unser Wissen ist begrenzt, wie Karl Popper betont hat, während unsere Unwissenheit grenzenlos ist. In der Medizin können wir uns niemals sicher sein, welche Folgen unser Handeln haben wird. Wir können lediglich das Ausmaß der Unsicherheit eingrenzen. Dieses Eingeständnis ist nicht so pessimistisch, wie es klingt: Behauptungen, die wiederholten hartnäckigen Infragestellungen standhalten, erweisen sich oftmals als recht zuverlässig. Solche ‚sich ändernden Wahrheiten’ sind die Bausteine für die einigermaßen festen Strukturen, auf die sich unser ärztliches Handeln am Krankenbett tagtäglich stützen kann.

(William A. Silverman. Where’s the evidence? Oxford: Oxford University Press, 1998, S. 165)

Die moderne Medizin kann ungeheure Erfolge verzeichnen. Es ist nur schwer vorstellbar, wie das Leben ohne Antibiotika ausgesehen haben muss. Die Entwicklung weiterer wirksamer Arzneimittel hat die Behandlung von Herzinfarkten und Bluthochdruck revolutioniert und das Leben an Schizophrenie erkrankter Menschen verändert. Die Impfung von Kindern hat Polio und Diphtherie in den meisten Ländern zu einer fernen Erinnerung verblassen lassen, und dank künstlicher Gelenke leiden zahllose Menschen weniger stark an Schmerzen und Beeinträchtigungen. Die modernen Bildgebungsverfahren wie Ultraschall, Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT, «Kernspin») haben dazu beigetragen, dass genaue Diagnosen gestellt werden können und die Patienten die richtige Behandlung erhalten. Früher kam die Diagnose zahlreicher Krebserkrankungen einem Todesurteil gleich, während Patienten heutzutage regelrecht mit ihrer Krebserkrankung leben anstatt daran zu versterben. Und weitgehend hat sich auch HIV/AIDS von einer rasch tödlichen zu einer chronischen (lang dauernden) Krankheit gewandelt.

Natürlich sind viele Verbesserungen im Gesundheitswesen aufgrund von sozialen Fortschritten und Fortschritten im Bereich der öffentlichen Gesundheit wie etwa sauberes Leitungswasser, Kanalisation und besseren Wohnverhältnissen zustande gekommen. Doch selbst Skeptikern würde es schwerfallen, die beeindruckenden Einflüsse der modernen medizinischen Versorgung zu leugnen. Während des letzten halben Jahrhunderts hat eine bessere Gesundheitsversorgung wesentlich zu einer höheren Lebenserwartung beigetragen und die Lebensqualität vor allem chronisch kranker Menschen verbessert. [1, 2]

Doch die Triumphe der modernen Medizin können uns leicht dazu verführen, viele der aktuellen Probleme zu übersehen. Selbst heute kann sich ein viel zu großer Teil der medizinischen Entscheidungsfindung nicht auf ausreichende Belege stützen. Es gibt immer noch zu viele Therapien, durch die Patienten Schaden nehmen können, etliche, die keinen Nutzen haben oder deren Nutzen nicht nachgewiesen ist, und wieder andere, welche die Mühe lohnen, die aber zu selten angewendet werden. Wie kann das sein, wenn doch jedes Jahr Studien über die Wirkungen von Therapien einen ganzen Berg von Ergebnissen erzeugen? Leider sind die Erkenntnisse oftmals unzuverlässig, und außerdem befasst sich ein Großteil der Forschung nicht mit den Fragen, die aus Sicht der Patienten beantwortet werden müssten.

Ein Teil des Problems ist, dass Therapieeffekte nur in ganz seltenen Fällen klar auf der Hand liegen oder dramatisch ausfallen. Stattdessen herrscht im Normalfall Unsicherheit darüber, wie gut neue Therapien wirken oder ob sie vielleicht sogar mehr schaden als nützen. Um Therapieeffekte zuverlässig zu identifizieren, sind deshalb sorgfältig geplante faire Tests vonnöten – Tests also, die darauf ausgelegt sind, systematische Fehler (Bias) zu verringern und dem Zufallsfaktor Rechnung zu tragen (s. Kap. 6).

Die Unmöglichkeit vorherzusagen, was genau passiert, wenn ein Mensch eine Krankheit entwickelt oder eine Therapie erhält, bezeichnet man gelegentlich als Franklins Gesetz, nach dem amerikanischen Staatsmann Benjamin Franklin (18. Jahrhundert), der einmal die berühmten Worte gesprochen hat: «Nichts in dieser Welt ist sicher außer dem Tod und den Steuern.» [3] Und doch ist Franklins Gesetz unserer Gesellschaft wohl kaum zur zweiten Natur geworden. Auf die Unvermeidlichkeit von Unsicherheit wird in unseren Schulen nicht stark genug hingewiesen, und auch nicht auf die grundlegenden Konzepte, wie man Erkenntnisse (Evidenz) gewinnt und interpretiert oder wie Angaben zu Wahrscheinlichkeiten und Risiken zu verstehen sind. Wie ein Kommentator es einmal formuliert hat:

In der Schule wurde uns etwas über Chemikalien in Reagenzgläsern beigebracht, über Gleichungen, mit denen man Bewegung beschreibt, und vielleicht haben wir noch etwas über Photosynthese gelernt. Aber aller Wahrscheinlichkeit nach haben Sie nichts über Todesfälle, Risiken, Statistik und die Wissenschaft erfahren, die Sie entweder kuriert oder aber umbringt. [4]

Und während die auf soliden wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhende angewandte Medizin schon zahllose Leben gerettet hat, so würden Sie arg in Verlegenheit geraten, wenn Sie in einem naturwissenschaftlichen Museum ein einziges Exponat ausfindig machen sollten, das die wichtigsten Prinzipien der wissenschaftlichen Untersuchung erklärt.

Seien Sie sich nicht zu sicher!
«Aber im Laufe der Zeit finden wir, suchend, das Bess’re. Sichere Wahrheit erkannte kein Mensch (…) Es ist alles durchwebt von Vermutung.» 

(Xenophanes, 6. Jahrhundert v. Chr.)

«Ich bin mir immer sicher in Sachen, die man nicht wissen kann.»

(Charlie Brown, «Peanuts»)

«Unsere zahlreichen Irrtümer zeigen, dass der Umgang mit Kausalschlüssen … eine Kunst bleibt. Auch wenn wir zu unserer Unterstützung analytische Verfahren, statistische Methoden und Konventionen sowie logische Kriterien entwickelt haben, so bleiben die Schlussfolgerungen, zu denen wir gelangen, letztlich doch eine Frage des Ermessens.»

(Susser M. Causal thinking in the health sciences. Oxford: Oxford University Press, 1983)

Die Begriffe Unsicherheit und Risiko spielen dabei wirklich eine große Rolle. Nehmen wir zum Beispiel die logische Unmöglichkeit, etwas «Negatives zu beweisen» – d. h. zu zeigen, dass etwas nicht existiert oder dass eine Therapie wirkungslos ist. Dies ist nicht bloß ein philosophischer Streit; es hat auch wichtige praktische Konsequenzen, wie die Erfahrungen mit einem Kombinationspräparat namens Bendectin (aktive Wirkstoffe Doxylamin und Pyridoxin bzw. Vitamin B6) zeigen. Bendectin (auch unter den Namen Debendox und Diclectin im Handel) wurde Frauen häufig zur Linderung von Übelkeit in der Frühschwangerschaft verordnet. Allerdings kamen bald Behauptungen auf, dass Bendectin Geburtsdefekte verursacht. Diese Behauptung wurde bald in einer ganzen Lawine von Gerichtsprozessen untersucht. Unter dem Druck all dieser anhängigen Gerichtsverfahren nahmen die Hersteller Bendectin 1983 aus dem Handel. In mehreren nachfolgenden Übersichtsarbeiten der verfügbaren Evidenz konnte aber keine Unterstützung für einen Zusammenhang mit dem Auftreten von Geburtsdefekten erbracht werden – es war nicht möglich, den schlüssigen Beweis dafür zu erbringen, dass es nicht schadet, aber es gab auch keine Anhaltspunkte dafür, dass Bendectin schädlich war. Ironischerweise war Bendectin da schon vom Markt genommen worden, und die einzigen für die Behandlung der morgendlichen Übelkeit bei Schwangeren nun noch verfügbaren Medikamente sind solche, über deren Potenzial zur Verursachung von Geburtsdefekten wir noch viel weniger wissen. [5]

In der Regel kann Forschung solche Unsicherheiten bestenfalls verringern helfen. Therapien können sowohl schaden als auch nützen. Solide, gut durchgeführte Forschung kann die Wahrscheinlichkeit angeben, dass eine Therapie für ein gesundheitliches Problem Vor- oder Nachteile bewirkt, indem sie diese Therapie mit einer anderen Therapie oder überhaupt keiner Behandlung vergleicht. Da immer Unsicherheit herrschen wird, ist es sinnvoll, der Versuchung zu widerstehen, alle Dinge nur schwarz und weiß zu sehen. Denn das Denken in Wahrscheinlichkeiten macht uns stärker. [6] Die Menschen müssen wissen, mit welcher Wahrscheinlichkeit eine Krankheit einen bestimmten Ausgang nimmt – sagen wir die Wahrscheinlichkeit, mit der bei einem Bluthochdruck-Patienten ein Schlaganfall eintritt – also die Faktoren, die Einfluss nehmen auf das Risiko eines  Schlaganfallereignisses sowie die Wahrscheinlichkeit, dass eine Therapie das Risiko eines Schlaganfallereignisses verändert. Wenn ausreichend verlässliche Informationen vorliegen, können Patienten und Ärzte gemeinsam zu beurteilen versuchen, in welchem Verhältnis zueinander die Vor- und Nachteile einer Therapie stehen. Anschließend können sie die Option wählen, die sich für den betreffenden Patienten – gemessen an seinen persönlichen Umständen und Präferenzen – am besten eignet. [7]

Dieses Buch hat sich zum Ziel gesetzt, die Kommunikation zu verbessern und das Vertrauen zu stärken; es ist nicht unser Ziel, das Vertrauen der Patienten in die Ärzteschaft zu untergraben. Dazu kann es aber nur kommen, wenn die Patienten sich selbst und ihren Ärzten helfen können, die verschiedenen Behandlungsoptionen kritisch zu bewerten.

In Kapitel 1 wird kurz erläutert, warum wir faire Therapietests brauchen und inwieweit manche neuen Therapien schädliche Wirkungen gezeigt haben, mit denen man nicht gerechnet hatte. In Kapitel 2 beschreiben wir Fälle, in denen sich erhoffte Therapieeffekte nicht eingestellt haben, und beleuchten die Tatsache, dass zahlreiche verbreitet eingesetzte Therapien nicht ausreichend evaluiert sind. Kapitel 3 veranschaulicht, warum eine intensivere Therapie nicht unbedingt besser ist. Kapitel 4 erklärt, warum das Screenen gesunder Menschen auf Krankheitsfrühzeichen sowohl nachteilig als auch hilfreich sein kann. In Kapitel 5 befassen wir uns mit den vielen Unsicherheiten, die nahezu alle Aspekte der Gesundheitsversorgung durchdringen, und zeigen auf, wie man mit diesen Unsicherheiten umgehen kann.

Kapitel 6, 7 und 8 enthalten verschiedene «fachliche Informationen», die aber in allgemein verständlicher Sprache präsentiert werden. In Kapitel 6 stellen wir die Grundlagen für faire Therapietests dar, wobei besonders darauf abgehoben wird, wie wichtig es ist, Gleiches mit Gleichem zu vergleichen. Kapitel 7 beleuchtet die Frage, warum die Berücksichtigung des Zufallsfaktors unerlässlich ist, und Kapitel 8 erläutert, warum es so wichtig ist, alle relevanten zuverlässigen Erkenntnisse systematisch auszuwerten.

Kapitel 9 legt dar, warum die Systeme zur Reglementierung von Forschung über Therapieeffekte (in Gestalt von Ethikkommissionen und anderen Gremien) für die Durchführung guter Forschung hinderlich sein können, und erläutert, warum diese Art von Reglementierung den Patienteninteressen unter Umständen zuwider laufen kann. In Kapitel 10 werden die wichtigsten Unterschiede zwischen guter, schlechter und überflüssiger Forschung über Therapieeffekte herausgearbeitet; es legt dar, inwieweit Forschung häufig durch wirtschaftliche und akademische Prioritäten verzerrt wird und es ihr deshalb nicht gelingt, die Fragen zu thematisieren, die für das Wohlergehen der Patienten wirklich wichtig wären.

Kapitel 11 zeigt auf, was Patienten und die Öffentlichkeit tun können, um sicherzustellen, dass Therapien besser getestet werden. In Kapitel 12 wenden wir uns der Frage zu, wie robuste Evidenz aus der Therapieforschung wirklich zu einer besseren Gesundheitsversorgung des einzelnen Patienten beitragen kann. Und in Kapitel 13 stellen wir unseren Entwurf für eine bessere Zukunft vor; den Abschluss dieses Kapitels bildet ein Aktionsplan.

In jedem Kapitel wird auf eine Auswahl an wichtigen Quellen Bezug genommen. Am Ende des Buchs findet sich ein eigener Abschnitt mit zusätzlichen Quellen. Für alle Leser, die sich mit dem einen oder anderen Aspekt noch näher befassen möchten, bietet die James Lind Library unter www.jameslindlibrary.org einen guten Einstieg.

Die Autoren dieses Buchs haben sich dem Prinzip eines gerechten Zugangs zu einer auf die Bedürfnisse der Menschen eingehenden wirkungsvollen Gesundheitsversorgung verpflichtet. Diese soziale Verantwortung hängt wiederum von verlässlichen und zugänglichen Informationen über die Wirkungen von Tests und Therapien ab, die aus solider Forschung stammen. Da die Gesundheitsressourcen überall begrenzt sind, müssen sich Therapien auf robuste Evidenz stützen können und effizient und gerecht eingesetzt werden, wenn die ganze Bevölkerung eine Chance haben soll, vom medizinischen Fortschritt zu profitieren. Es ist unverantwortlich, wertvolle Ressourcen auf Therapien zu verschwenden, die nur wenig nützen, oder ohne guten Grund auf Gelegenheiten zur Überprüfung von Therapien zu verzichten, über die wir bislang nur wenig wissen. Faire Therapietests sind deshalb von entscheidender Bedeutung, weil es darum geht, allen die gleichen Behandlungsoptionen zu ermöglichen.

Wir hoffen, dass Sie, liebe Leserinnen und Leser, nach der Lektüre von Testing Treatments die Begeisterung für dieses Thema mit uns teilen und sich daran machen werden, unbequeme Fragen über Therapien zu stellen, Lücken im medizinischen Wissen aufzudecken und sich an der Forschung zu beteiligen, um so Antworten zu finden, von denen Sie selbst und auch alle anderen profitieren werden.

Mitwirkung von Patienten an der Forschung

Wie ist es überhaupt zur Mitwirkung von Patienten an der Forschung gekommen? In Kapitel 3 haben wir beispielsweise dargelegt, dass die Therapieexzesse, die Brustkrebspatientinnen früher zugemutet wurden, sowohl aufseiten einer neuen Art von «Arzt-Wissenschaftler» als auch aufseiten der Patientinnen zu neuen Denkanstößen und Veränderungen geführt haben. Ärzte und Patienten arbeiteten zusammen, um wissenschaftliche Belege beizubringen, die einerseits strengen wissenschaftlichen Standards genügten und andererseits den Bedürfnissen der Frauen Rechnung trugen. Als Frauen die Praxis der radikalen Mastektomie infrage zu stellen begannen, gaben sie damit zu verstehen, dass es ihnen um mehr als die Bekämpfung ihrer Krebserkrankung ging: Sie verlangten auch ein Mitspracherecht bei den Strategien, mit denen wirksame Wege zur Bewältigung der Krankheit gefunden werden können.

Für diejenigen Patienten und Mitglieder der Öffentlichkeit, die in vollem Umfang als «Co-Wissenschaftler» mitwirken wollen, bieten sich verschiedene Möglichkeiten an. Sie können sich individuell oder als Mitglied einer Selbsthilfegruppe einbringen, oder sie können an einer moderierten Gruppenaktivität wie z. B. einer Fokusgruppe teilnehmen. Unabhängig von der Form ihrer Mitwirkung kann es mit Sicherheit nicht schaden, wenn sie sich mit den praktischen Grundlagen der Forschungsmethodik vertraut machen, damit sie sich selbstbewusst und effektiv in die Partnerschaft mit Ärzten und anderen Berufsgruppen im Gesundheitswesen einbringen können. Und dafür brauchen sie hochwertige Informationen und Schulungen, die auf ihre Rolle zugeschnitten sind. Wir werden in Kapitel 12 erklären, warum es für das richtige Verständnis so überaus wichtig ist, wie diese Informationen – insbesondere, was die Statistik betrifft – dargeboten werden. Zudem gibt es noch zahlreiche andere, weniger herausragende Möglichkeiten, wie Patienten und Öffentlichkeit einen Beitrag zu den Forschungsanstrengungen leisten können – vor allem dann, wenn es gelingt, eine Kultur der Zusammenarbeit zu entwickeln, welche die Erkenntnisse und Beobachtungen aus Sicht des Patienten anerkennt.

Der aktive «Patient-Wissenschaftler» von heute kann dankbar auf die wegweisenden Leistungen der ersten «Patientenpioniere» zurückblicken, die erkannt haben, dass sie für sich eintreten und den Status quo infrage stellen müssen – und dass sie, um dies tun zu können, präzise Informationen benötigten. So machte sich beispielsweise in den USA Anfang der 1970er-Jahre eine kleine Gruppe von Brustkrebs-Patientinnen unter der Leitung von Rose Kushner daran, sich weiterzubilden, um wirksam eingreifen zu können. Anschließend führten sie Schulungen für andere Frauen durch. Kushner war Brustkrebs-Patientin und freie Autorin, und sie stellte Anfang der 1970er-Jahre das traditionell autoritäre Arzt-Patient-Verhältnis und die Notwendigkeit der radikalen Brustoperation infrage. [12] Auf der Grundlage ihrer gründlichen Bewertung der Erkenntnisse über die Wirkungen der radikalen Mastektomie verfasste sie ein Buch. Gegen Ende des Jahrzehnts hatte sie einen solchen Einfluss und eine solche Anerkennung errungen, dass sie in Zusammenarbeit mit dem US-amerikanischen National Cancer Institute Vorschläge für neue Forschungsvorhaben prüfte. [13] Ähnlich veranlasste auch in Großbritannien der Informationsmangel Frauen dazu, das Heft selbst in die Hand zu nehmen. So rief etwa Betty Westgate in den 1970er-Jahren die Mastectomy Association ins Leben, und in den 1980er-Jahren gründete Vicky Clement-Jones die Wohltätigkeitsorganisation CancerBACKUP (mittlerweile Teil von Macmillan Cancer Support).

Das Thema AIDS mithilfe von Laien neu überdenken
«Glaubwürdigkeitskämpfe in der AIDS-Arena finden an mehreren Fronten statt: Es sind ungewöhnlich viele Parteien beteiligt. Und dass sich Laien in die Verkündung und Beurteilung wissenschaftlicher Behauptungen einmischen, hat das, was wir über AIDS zu wissen glauben, mitgeprägt – genauso, wie es auch dazu beigetragen hat, unser Verständnis darüber, wer als ‹Laie› und wer als ‹Experte› anzusehen ist, infrage zu stellen. Stets geht es dabei um die Glaubwürdigkeit der jeweiligen Wissensansprüche oder Wortführer. Im Kern geht es jedoch darum, wie eigentlich Glaubwürdigkeit festgestellt wird: Wie wird über wissenschaftliche Behauptungen entschieden, und wer trifft diese Entscheidungen? [Wie diese Studie zeigt,] sind Debatten innerhalb der Wissenschaft gleichzeitig auch Debatten über die Wissenschaft und wie sie betrieben werden sollte – bzw. wer sie betreiben sollte.»

Epstein S. Impure science: AIDS, activism and the politics of knowledge. London: University of California Press, 1996.

Ende der 1980er-Jahre hatten mit HIV infizierte oder an AIDS erkrankte Menschen in den USA erstaunlich viel Wissen über ihre Krankheit angehäuft. Politisch waren sie darauf ausgerichtet, ihre Interessen gegen das Establishment zu verteidigen, wodurch sie Patienten den Weg zur Mitbestimmung über das Design von Studien ebneten. Diese Mitsprache führte schließlich dazu, dass den Patienten in den Studien verschiedene Behandlungsoptionen und flexible Studiendesigns angeboten wurden, um sie zur Teilnahme an Studien zu ermutigen. Diesem Beispiel folgte man Anfang der 1990er-Jahre in Großbritannien, als man eine AIDS-Patientengruppe an Studien beteiligte, die am Chelsea and Westminster Hospital in London durchgeführt wurden: Die Patienten halfen bei der Auswahl des richtigen Studiendesigns. [14]

Diese AIDS-Aktivisten ließen die Studienleiter aufhorchen: Was manche Wissenschaftler als ein durch organisierte Patientengruppen verursachtes Chaos ansahen, war genau genommen die legitime Infragestellung der Interpretation von Unsicherheit durch die Wissenschaftler. Bis dahin hatten die Wissenschaftler bei ihrem Vorgehen die von Patienten bevorzugten Studienzielgrößen schlicht übersehen. Andererseits lernten die Patienten einzuschätzen, welche Gefahren damit verbunden sind, wenn man vorschnell über die Wirkungen neuer Medikamente urteilt und den Forderungen nach Zulassung eines «vielversprechenden» neuen AIDS-Medikaments nachgibt, bevor es einer strengen Prüfung unterzogen wurde. Die Wissenschaftler mögen eingewendet haben, dass eine solche «mitfühlende Zulassung» (engl. compassionate release) neuer Medikamente die Qual der Ungewissheit für gegenwärtige und zukünftige Patienten nur verlängere. Die Patienten hielten jedoch dagegen, dass dadurch sowohl bei Patienten als auch Wissenschaftlern letztendlich die Einsicht beschleunigt wurde, dass wir besonnene, kontrollierte Therapiebewertungen brauchen, die gemeinsam geplant werden und die die Bedürfnisse beider Seiten berücksichtigen. [15]

In den 1990er-Jahren hat besonders eine AIDS-Studie sehr eindrücklich gezeigt, wie wichtig es ist, Patienten an der Forschung zu beteiligen. Sie fiel in die Zeit, als das Medikament Zidovudin gerade erst zur Behandlung von AIDS zugelassen worden war. Es gab fundierte Belege für eine positive Wirkung bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung. Die naheliegende Frage lautete nun, ob sich die Krankheitsprogression hinauszögern und die Überlebensdauer verlängern ließe, wenn Zidovudin bereits in einem früheren Infektionsstadium verabreicht würde. Um diese Möglichkeit zu prüfen, wurden sowohl in den USA als auch in Europa Studien auf den Weg gebracht. Die US-Studie wurde vorzeitig abgebrochen, als sich ein möglicher, aber noch ungewisser positiver Effekt ergab. Trotz der in den USA erzielten Ergebnisse wurde die europäische Studie unter aktiver Beteiligung und mit Zustimmung der Patientenvertreter bis zum Erreichen eines eindeutigen Endpunkts fortgeführt. Ihre Schlussfolgerungen waren grundverschieden: Die frühzeitige Gabe von Zidovudin im Infektionsverlauf brachte anscheinend keinerlei Nutzen. Die unter diesen Umständen einzigen eindeutigen Effekte des Medikaments waren seine unerwünschten Nebenwirkungen. [16]